Klinik für Orthopädie/Unfallchirurgie, Endoprothetik und Kinderorthopädie

Der häufigste Grund für die Implantation eines künstlichen Gelenkes ist die Verschleißerkrankung (Arthrose). Bei der Arthrose kommt es zu einer zunehmenden Schädigung der Knorpelschicht bis hin zum unmittelbaren Knochenkontakt der Gelenkpartner. Der Patient verspürt in vielen Fällen eine zunehmende Schmerzhaftigkeit des Gelenkes, Bewegungseinschränkungen, Kraftverlust mit Abbau der gelenkumspannenden Muskulatur sowie deutliche Anlauf-, aber auch Belastungsschmerzen und Ruheschmerzen. Die Ursachen für eine Arthrose an Hüft- und Kniegelenk sind vielfältig. Am häufigsten ist es die sogenannte "primäre Arthrose", eine Form des Gelenkverschleißes ohne erkennbare Ursache. Diese Arthroseform ist mit hoher Wahrscheinlichkeit vererbt.

Aber auch nach Unfällen mit verbliebenen Fehlstellungen und Verletzungen des Gelenkes, bei angeborenen Fehlbildungen, bei Übergewicht, in der Folge von Infekten oder auch bei der rheumatoiden Arthritis kann sich eine operationspflichtige Arthrose einstellen. Bei diesen Formen der Arthrose spricht man von einer sogenannten "sekundären Arthrose".
 
In fortgeschrittenen Stadien kann der endoprothetische Gelenkersatz sicher und dauerhaft Abhilfe bzw. Linderung von einer Funktionseinschränkung und Schmerzen schaffen. Der endoprothetische Ersatz eines Gelenkes dient nicht nur der Schmerzverbesserung, sondern auch dem Ausgleich von Fehlstellungen (z. B. X- oder O-Bein) und Beinlängenunterschieden sowie der Verbesserung des Bewegungsumfanges. Der Gelenkersatz trägt im Allgemeinen zu einer deutlich erhöhten Lebensqualität des Patienten bei.

In weniger fortgeschrittenen Stadien und insbesondere bei jungen Patienten wird versucht, Möglichkeiten der konservativen Therapie auszuschöpfen. Hierzu eignen sich Anwendungen der physikalischen Therapie (Massage, Fangobehandlung, Elektrotherapie) sowie physiotherapeutische Behandlungen. Durch gezielten Muskelaufbau lassen sich häufig eine Funktionsverbesserung sowie eine Schmerzlinderung erzielen. Um die Belastung des betroffenen Gelenkes zu reduzieren, ist eine Kontrolle bzw. Reduktion des Körpergewichtes anzuraten. In einigen Fällen sind orthopädietechnische Hilfsmittel wie spezielle Schuhzurichtungen sinnvoll.  (Weitere Infos zur Klinik für Konservativen Orthopädie)                                        
 
Sollten die konservativen Therapiemöglichkeiten ausgeschöpft sein, kommt insbesondere bei jungen Patienten und wenig fortgeschrittener Kniegelenksarthrose eine Arthroskopie mit Säuberung und Beseitigung von Meniskusschäden in Frage. In Einzelfällen kann eine Anbohrung des geschädigten Knorpelareals oder eine Umstellungsoperation des Knochens an Hüft- oder Kniegelenk sinnvoll sein um die erkrankten Gelenkflächen durch Änderung der Statik zu entlasten     
                                                                                 
 
In wenigen und nach strengen Kriterien ausgesuchten Fällen besteht im Brüderhaus darüberhinaus die Möglichkeit einer Knorpelzelltransplantation. Diese kann jedoch nur bei umschriebenem Knorpelschaden im Gelenk Anwendung finden und eignet sich nicht zur Anwendung bei verschleißbedingten großflächigen Knorpelschäden. Die Knorpelzelltransplantation ist kein geeignetes alternatives Therapieverfahren zu einem Kunstgelenk.  (Weitere Infos zur Klinik für Arthrosopische Chirurgie & Sportorthopädie) 

Sollten die Beschwerden durch alternative und konservative Therapiemöglichkeiten nicht zu einer für den Patienten zufriedenstellenden Situation führen, kann der Ersatz des Kniegelenkes indiziert sein. Es wird versucht, ein möglich wenig belastendes Operationsverfahren zu wählen das sich an dem Grad des Verschleißes orientiert. Es soll so viel wie möglich körpereigener Gelenkanteil erhalten werden.

Beschränkt sich der Knorpelschaden isoliert auf ein kleineren Bereich des Kniegelenkes, liegen stabile Bandverhältnisse und keine allzu großen Fehlstellungen der Beinachse vor, so kommt bei bestimmten Patienten ein Teilersatz des Kniegelenkes (Schlittenprothese) in Betracht. Vorteil ist ein kleinerer operativer Zugang mit einer knochensparenden Entfernung der erkrankten Gelenkanteile. Sollte sich eine derartige Schlittenprothese im Laufe der Zeit  lockern, ist ein Wechsel auf eine "normale" Knieendoprothese möglich.

Liegt eine Kniearthrose (Gonarthrose) mit Knorpelschaden in allen Anteilen (Kompartimenten) vor, wird eine Oberflächenersatzendoprothese implantiert. Hier werden sowohl an Ober- und Unterschenkel, als auch in ausgewählten Fällen an der Kniescheibenrückfläche Resektionen der geschädigten Knorpelknochenbereiche vorgenommen. Die ehemaligen Knorpeloberflächen werden dann mit einer künstlichen Oberfläche aus verschiedenen Werkstoffen ersetzt (Keramik, Titan, Polyethylen, Kobalt-Chrom-Molybdän).

Durch entsprechende Ausrichtung der Implantate werden Fehlstellungen des Kniegelenkes, z.B. X- oder O- Bein-Stellungen, korrigiert um eine lange Standdauer und ausgeglichene Belastung des Implantates zu gewährleisten.
Das Oberschenkelimplantat besteht aus Chrom-Kobalt-Molybdän, das Unterschenkelimplantat aus Titan-Aluminium-Vanadium, worauf ein Einsatz (Inlay) aus Polyäthylen verankert wird. Dieser gewährleistet ein abriebarmes Laufen der Prothese. Die Kniescheibenrückfläche wird in bestimmten Fällen durch ein Kunststoffimplantat (Polyäthylen) ersetzt. Um eine hohe Primärstabilität und somit eine schnelle postoperative Belastung zu realisieren werden die verwendeten Knieprothesen mit einem speziellen Knochenzement verankert. In ausgewählten Fällen werden sogenannte "Allergieimplantate" verwendet.

Im Falle einer Hüftgelenksarthrose (Coxarthrose) werden sowohl die Hüftpfanne als auch der Hüftschaft durch entsprechende Implantate ersetzt. Für die Auswahl der Prothese und das operative Vorgehen sind nicht zuletzt das Alter und die Knochenqualität des Patienten ausschlaggebend.
Die Hüftpfanne wird durch ein zementfreies Knochensubstanz sparendes Implantat ( sog. Press-fit-Implantat aus Titan , bzw. Schraubpfanne ) ersetzt. Eine spezielle Oberflächenbeschichtung oder -Beschaffenheit erlaubt ein schnelles und sicheres Einwachsen der Pfanne in den Beckenknochen. Ein Kunststoffeinsatz aus Polyäthylen nimmt den Hüftkopf auf und ist je nach anatomischer Situation in verschiedenen Ausfertigungen und Größen erhältlich.

Das Schaftimplantat wird abhängig vom Alter des Patienten, der anatomischen Form des Oberschenkelknochens und der Knochenqualität ausgewählt.

Bei jüngeren Patienten eignen sich knochensparende Implantate, sog. Kurzschaftprothesen die weit oben im Oberschenkelknochen verankert werden und somit im Falle einer Wechseloperation, eine günstigere Knochensituation versprechen. Derartige Prothesen werden zementfrei eingebracht und setzen eine gute Knochenqualität voraus. Der Knochen wächst an das Implantat heran und führt so zu einer vollständigen Einheilung der Endoprothese in den Knochen.

Abb. 3. Kurzschaftprothese und zementfreie Hüftpfanne       

Bei Patienten mit guter Knochenqualität bei denen eine hüftgelenksnahe Verankerung nicht möglich ist, werden zementfreie Prothesenschäfte aus Titan verwendet . Diese verankern sich etwas weiter unten im Markraum des Oberschenkelknochens und werden hier knöchern intergriert und fest verankert - der Knochen wächst ebenfalls an das Implantat heran.

Bei der Kappenprothese wird isoliert die Gelenkfläche des Humeruskopfes rekonstruiert. Das Prinzip besteht darin, den Kopf durch eine Metalloberfläche zu überkronen, anstatt diesen zu entfernen.  Die Metallkappe wird dabei über eine dünne Zementschicht mit dem Oberarmkopf fest verbunden.
Den Vorteil der Kappenprothese sehen wir insbesondere im Erhalt der Knochensubstanz des Oberarmknochens (knochensparendes/erhaltendes Verfahren) 

Somit kann die Cup-Prothese bei einem Prothesenwechsel problemlos ausgetauscht werden, ohne größere Defekte des Oberarmknochens zu riskieren.  Die gleichzeitige Implantation einer Pfannenkomponente ist bei diesem Prothesendesign jedoch erschwert, deswegen verwenden wir die Cup-Prothese ausschliesslich als Hemiprothese. 

Indikationen:

• Verletzungsbedingte (posttraumatische) Defekte des Oberarmkopfes bei erhaltener Pfanne
• Sektorale Humeruskopfnekrosen
• Rheumatoide Arthritis
• Einige Formen der Cuff-Arthropathie  (Gelenkschädigung infolge einer Rotatorenmanschetten-Ruptur)

Die Inverse Prothese stellt einer Sonderprothese dar, welche bei komplizierten Folgezuständen nach Verletzungen der  Sehnenmanschette (Drehmuskelmanschette) oder komplexen Humeruskopffrakturen zur Anwendung kommt. Dieser Prothesentyp wird als sogenannte inverse (umgekehrte) Prothese bezeichnet, da der Kopf an der Gelenkpfanne verankert wird und somit umgekehrte Verhältnisse im Vergleich zur üblichen Schultertotalprothese vorliegen. Durch dieses besondere Prothesendesign soll der große Deltamuskel durch eine Vordehnung und Verlagerung des Drehzentrums den  Funktionsausfall der Drehmuskelmanschette kompensieren.  Es lässt sich somit neben der eintretenden Schmerzreduktion auch eine Verbesserung der Armhebung erzielen.

Die Inverse Prothese implantieren wir in der Regel erst nach dem 65. Lebensjahr. Voraussetzung ist eine gute Knochensubstanz zur stabilen Verankerung des Prothesenkopfes in der Schulterpfanne und eine unversehrte Deltamuskulatur.

Indikationen:

• Cuffarthropathie mit Pseudoparalyse (Funktionsverlust der Drehmuskelmanschette und sekundärer Gelenkverschleiss)
• Folgezustände komplexer Humeruskopffrakturen mit Ausfall der Drehmuskelmanschette

Eine gerade Beinachse ist für eine gleichmäßige Lastverteilung im Kniegelenk von entscheidender Bedeutung. Vereinfacht ausgedrückt bedeutet das O-Bein eine höhere Belastung  des innenseitigen Gelenkanteiles und das X-Bein eine höhere Belastung des außenseitigen Gelenkanteiles. Kniegelenksnahe Achskorrekturoperationen werden mit dem Ziel durchgeführt, an den betreffenden Gelenken eine Lastumverteilung zu erzielen. 

Nicht selten sehen wir Verschleiß-Situationen, welche hauptsächlich die Innenseite des Kniegelenkes betreffen, während die Außenseite und der vordere Gelenkanteil (Kontakt Oberschenkelrolle zur Kniescheibe) überwiegend altersentsprechende Knorpelverhältnisse aufweisen. Liegt in solchen Fällen gleichzeitig ein O-Bein vor, so kann durch diesen gelenkerhaltenden Eingriff die Druckbelastung des geschädigten innenseitigen Knorpels wirksam vermindert werden und eine frühzeitige Arthroseentstehung verhindert werden. 

Moderne winkelstabile Implantate erlauben eine minimalinvasive Operationstechnik über kleine und muskelschonende Zugänge und eine frühe Mobilisation. Trotzdem muss das betreffende Bein für 6-8 Woche  nach dem Eingriff  an UA-Gehhilfen entlastet werden. Die Arbeitsfähigkeit liegt in einem Beruf mit körperlich anspruchsvollem Belastungsprofil in der Regel nach 12 Wochen wieder vor. 

In vielen Fällen können somit aufwendige Versorgungen mit Kunstgelenken vermieden oder zumindest zeitlich auf ein höheres Lebensalter zurückgeschoben werden. Allerdings wird mit dieser Operation nicht wie bei der Knieendoprothese die geschädigte Substanz ersetzt. Vielmehr soll die "Ursache" (bzw. Teilursache) des einseitigen Gelenkverschleißes behoben werden. Die Kompensationsfähigkeit des Gelenkes entscheidet dann über den mittel- und langfristigen Erfolg des Eingriffs. Diese ist abhängig vom Ausmaß der bereits eingetretenen Knorpelabnützung, vom Gewicht des Patienten, der individuellen Belastung durch Sport und Beruf, und einigen anderen Faktoren. Eine präzise Vorhersage über den Therapieerfolg ist somit nicht zu treffen.

Dreifach-Beckenosteotomie (nach Tönnis und Kalchschmid)

Die Dreifach-Beckenosteotomie wird in unserer Abteilung zur Behandlung der Hüftdysplasie bzw. der Dysplasie-Hüftarthrose durchgeführt.
Bei der Dysplasie liegt eine angeborene Fehlform des Hüftgelenkes vor. Die minderwertige Ausbildung der knöchernen Überdachung des Hüftkopfes kann bei ausgeprägter Dysplasie zu einer Dezentrierung des Hüftkopfes führen. Die unzureichende Überdachung und die Dezentrierung des Kopfes führen so zu einer Fehlbelastung des Pfannenknorpels. In der Folge kommt es regelhaft zu einem vorzeitigen Gelenkverschleiss (Arthrose).

Prinzip der Dreifachbeckenosteotomie ist eine dreidimensionale Schwenkung der Pfanne, um die Überdachung des Hüftkopfes zu normalisieren. Sie beinhaltet die Durchtrennung der knöchernen Verbindungen der Gelenkpfanne an  Sitz- , Darm- und Schambein, das  Schwenken der Pfanne in die anatomisch korrekte Position und die Sicherung des Korrekturergebnisses durch Schrauben und Drähte.

In der Nachbehandlung darf das Bein der operierten Seite für 6 Wochen mit 20 kg teilbelastet werden. Anschliessend wird anhand der angefertigten Röntgenkontrollen über die schrittweise Aufbelastung entschieden. Die Vollbelastung ist in der Regel nach 12 Wochen auch ohne Gebrauch von Gehhilfen möglich.

Die intertrochantäre Umstellungsosteotomie ist  ein gelenkerhaltendes Verfahren, wobei hier die Korrektur der Biomechanik im Bereich des Hüftgelenkes erfolgt. Die Stellungskorrektur des Hüftgelenkes kann in 1,2 oder 3 Ebenen erfolgen, wobei am häufigsten die varisierenden bzw. valisierenden Osteotomien zu Korrektur der Hüftgelenkbiomechanik in der  Frontalebene durchgeführt werden. Hierdurch kann ein zu steiler oder zu flacher Schenkelhals im Verhältnis zum Oberschenkel korrigiert und somit Belastungsspitzen im Gelenk reduziert werden.

Bei kleineren Hüftkopfnekrosen des Erwachsenenalters bzw. bei Folgezuständen nach kindlichen Hüftgelenkerkrankungen kommt die Korrektur in der Sagittal-(seitlichen) Ebene in Betracht. Hierbei wird der defekte (nekrotische) Teil des Hüftkopfes aus der Hauptbelastungszone herausgeschwenkt (in den meisten Fällen durch eine Flektions-Osteotomie).

Der Hallux valgus ist die häufigste Deformität im Bereich des Fußes. Bedingt ist diese Veränderung durch erbliche Vorbelastung, enges Schuhwerk aber auch durch einen Spreizfuss.

Dabei kommt es zu einer Verlagerung der Großzehe nach außen. In Einzelfällen kann diese sogar über beziehungsweise unter der zweiten Zehe stehen. Durch diese Stellungsänderung kommt es zu einer Verlagerung der Beuge- und Strecksehnen nach außen, welche die Fehlstellung noch verstärkt. Für den Patienten ist diese Veränderung an dem sogenannten Ballen ersichtlich. Dieser Ballen führt dann vor allem im Schuhwerk zu einer vermehrten Druckbelastung und es kann sich direkt über dem Ballen ein schmerzhafter Schleimbeutel entwickeln. Sekundär können sich aufgrund der Fehlstellung der Großzehe Deformitäten der Kleinzehe entwickeln.

Betroffen von dieser Fehlstellung sind in erster Linie Frauen - auch bedingt durch das Tragen von falschem Schuhwerk (hoher Absatz, enge Schuhspitze, kurze Schuhe). Die Fehlstellung kann verschiedene Ausprägungsgrade zeigen, die auch der Deformität angepasste Therapieverfahren notwendig macht.

Konservative Behandlungsverfahren haben nach Beginn der Veränderung der Biomechanik, durch Lageveränderung der Sehnenstrukturen, keinen Erfolg. Durch die von der Industrie in vielfältiger Form angebotenen Schienen und Hilfsmittel zur Therapie der Deformität, kann lediglich das rasche Fortschreiten der Fehlstellung verlangsamt werden, so dass in den meisten Fällen eine operative Korrektur notwendig wird. Verschiedene operative Verfahren können hier zur Anwendung kommen. Diese richten sich immer nach der Pathologie und den funktionellen Ansprüchen des Patienten.

Hammer- und Krallenzehen entwickeln sich häufig gemeinsam mit anderen Deformitäten des Fußes. Dabei beschreibt die Hammerzehe eine Beugefehlstellung im Zehenmittelgelenk, die bei langem bestehen kontrakt werden kann und somit sekundär einen Schuhkonflikt auslösen kann. Die Krallenzehe zeigt zusätzlich zu dieser Beugefehlstellung im Mittelgelenk noch eine Überstreckung im Mittelfußgelenk.

Häufig wird von den Patienten ein Schuhkonflikt beschrieben und es bildet sich über dem Mittelgelenk ein Hühnerauge beziehungsweise in ausgeprägten Fällen kann es durch den Schuhkonflikt zu Hautläsionen mit sekundären Entzündungen kommen. Die konservative Behandlung gestaltet sich bei diesen Deformitäten problematisch, so dass vielfach eine operative Intervention notwendig wird. Eine sichere Korrektur ist durch Entfernung des Zehenmittelgelenkes und durch temporäre Ruhigstellung über einen Draht möglich. Vorhersagbare Ergebnisse sind auch mittels Einsteifung des Zehenmittelgelenkes möglich.

Mit Metatarsalgie werden Schmerzen beschrieben, welche an der Fußsohle unter den Mittelfußköpfchen auftreten. Häufig findet man diese Beschwerden beim Spreizfuß oder  Hohlfuß, aber auch in Verbindung mit dem Auftreten einer Hallux-valgus-Deformität. Unter den Mittelfußköpfchen bilden sich schmerzhafte Schwielen und das knöcherne Köpfchen kann unmittelbar unter der Haut getastet werden. In ausgeprägten Fällen ist ein Barfusslaufen nicht mehr möglich.

Diese Veränderung ist grundsätzlich die Domäne der konservativen Therapie. Hier kann mit entsprechenden Einlagenversorgungen und Zurichtungen am Schuh eine Schmerzver-besserung erreicht werden. Sollte durch diese Maßnahmen keine Verbesserung des Befundes zu erreichen sein, so kann durch einen operativen Eingriff eine Verbesserung des Beschwerdebildes erreicht werden.

Unter Hüftdysplasie wird eine unzureichend ausgebildete Pfanne verstanden. Diese Fehlbildung gehört zu den am häufigsten auftretenden angeborenen Erkrankungen des Bewegungsapparates. Es handelt sich bei der Hüftdysplasie um eine dynamische Erkrankung, die sich im Laufe der Entwicklung normalisieren aber auch verschlechtern kann. Dabei ist das Pfannendach steiler stehend und die Pfannentiefe reduziert. Diese Konstellation kann zu einer Instabilität des Gelenkes bis hin zum Ausrenken des Hüftgelenkes führen.

Die Coxa vara (Verkleinerung des Schenkelhals-Schaftwinkels) ist primär aber auch sekundär vorkommend. Häufig findet sich bei den betroffenen Kindern ein hinkendes Gangbild, wo die Therapie ansetzen muss. Der erste Behandlungsansatz ist immer konseravtiv. Das Ziel besteht darin, die das Becken stabilisierende Muskulatur zu kräftigen. Erst im zweiten Schritt bei unzureichendem Erfolg der konservativen Therapie ist eine operative Korrektur mit Aufrichtung des Schenkelhalses beziehungsweise Veränderung des Muskelansatzes indiziert.

Die Coxa valga (Vergrößerung des Schenkelhals-Schaftwinkels) bedarf bei guter Überdachung des Hüftkopfes nicht der Korrektur.

Die Coxa antetorta (Vergrößerung des Schenkelhals-Schaftwinkels nach vorn) ist relativ häufig und eine Normvariante der physiologischen Entwicklung. Die Kinder setzen den Fuß stark nach innen gedreht auf und zeigen deshalb ein unsicheres Gangbild (stolpern). Ist die Überdachung des Hüftkopfes in der Pfanne korrekt, so ist eine weitere invasive Therapie nicht notwendig. Die Antetorsion normalisiert sich in den meisten Fällen noch während des Wachstums.